Del 2. Reflektioner efter min dotters två hjärnskakningar

Det här är den andra artikeln i en serie i tre delar. Den första delen fokuserade på fakta om hjärnskakningar som bland annat olika symptom, behovet av hjärnvila och hur rehabiliteringen bör gå till.

Ni hittar del 1 här.

Som jag tidigare berättat drabbades min dotter av två hjärnskakningar förra våren. De inträffade med mindre än tre månaders mellanrum och båda skedde på plan i samband med en handbollsmatch. I denna del kommer jag att dela med mig av mina egna tankar och erfarenheter, utifrån det som har hänt och kompletterar med aktuell forskning inom området. Jag har valt att fokusera på några olika punkter som kan vara viktiga att tänka på när det gäller hjärnskakningar. Samtliga referenser anges inom klamrar och återfinns i slutet av texten, där även länkar till källorna finns angivet.

I den tredje och sista delen i denna artikelserie berättar min dotter själv om vad som hände, hur hon har mått och hur hon mår nu ett år efter den första smällen.

Olyckor och därmed även huvud- och skallskador är och kommer att förbli oundvikliga i en kontaktsport som handboll. Som tidigare nämnts räknar man med att upp till 30 procent av alla skador inom handbollen utgörs av huvud- samt nackskador [2]. Självklart kan olika åtgärder vidtas för att minska antalet, men att få bort dem helt är knappast möjligt. Det vi däremot förhållandevis enkelt kan göra något åt är hur vi väljer att handskas med situationen när olyckan väl har varit framme. Det är här vikten av kunskap om hjärnskakningar kommer in i bilden.

För den som är intresserad har jag skrivit flera inlägg om hjärnskakningar på min blogg Livets Guldkorn. Kika gärna in om du är intresserad av att läsa mer. Jag kommer fortsätta att uppdatera med nya inlägg inom detta angelägna område.

Viktigt att våga stå på sig

Samma kväll som min dotter drabbades av sin första hjärnskakning blev hon hemskickad från akuten av en sköterska. Det skedde innan hon ens hade fått chans att träffa en läkare, med uppmaningen att det inte var någon fara och att hon kunde köra på och träna som vanligt dagen efter. Tack och lov var personen jag pratade med på sjukvårdsrådgivningen (och som hade uppmanat oss att uppsöka barnakuten samma kväll) desto säkrare på att det rörde sig om en hjärnskakning. När huvudvärken inte alls avtog dagen efter var vi relativt säkra på att det var en hjärnskakning hon hade drabbats av. Jag läste också på om hjärnskakningar på nätet och det styrkte vårt antagande. De närmaste 10 dagarna hade Ella konstant huvudvärk, var mycket trött och klarade inte av att gå till skolan.

Senare när min dotter har träffat olika läkare har de blivit både förvånade och bestörta över det bemötande hon fick i samband med den första hjärnskakningen. Jag berättar om det därför att det visar hur viktigt det är att våga stå på sig och lita på sin intuition om att något är fel. Kunskap ger trygghet och när man vet lite mer är det lättare att våga stå på sig om man möter personer som saknar dessa kunskaper. Det pratas mycket om sunt förnuft, men det bygger trots allt på kunskap om vilka allvarliga konsekvenser en hjärnskakning faktiskt kan få. En ny smäll mot huvudet i samband med en pågående hjärnskakning kan få oerhört allvarliga konsekvenser, vilket också är orsaken till varför det är så viktigt att avbryta aktiviteten omedelbart i samband med en misstänkt hjärnskakning. Många är de gånger jag skänkt en tacksamhetens tanke att min dotter inte hann få en ny smäll mot huvudet när hon gick tillbaka in i matchen och fortsatte att spela efter sin första hjärnskakning.

Viktigt att ge rikligt med tid till återhämtning samt att förstå faran med upprepade hjärnskakningar

Det har riktats kritik från experthåll mot de riktlinjer som idag gäller vid rehabilitering i samband med hjärnskakning och den så kallade ”hjärntrappan”. Kritiken handlar om att tiden är för snålt tilltagen och att forskning har visat att det kan behövas betydligt längre tid för en hjärnskakning att läka. Ny forskning har nämligen visat att bara för att symptomen försvunnit behöver det inte betyda att hjärnan ännu är återställd. [3]

Faran med en för tidig återgång till träning och match är att en ny smäll mot huvudet riskerar att ge betydligt allvarligare konsekvenser än vad som annars skulle ha varit fallet. I min dotters fall var det precis vad som hände. Hon drabbades av sin andra hjärnskakning nästan tre månader efter den första. En tidsrymd som kan tyckas betryggande, men som de experter vi träffat efteråt, varit överens om har varit en klart bidragande anledning till varför hennes andra hjärnskakning blev så pass allvarlig som den blev. Tio månader efter den sista hjärnskakningen dras hon fortfarande med sviterna ifrån den. Hjärnskakning hade hon kunnat få ändå även av den andra smällen, men den skulle sannolikt ha gått tillbaks betydligt snabbare om hon inte hade haft en hjärnskakning strax innan.

Som jag ser det är ytterligare ett stort problem med de riktlinjer som gäller för rehabilitering att de är framtagna för vuxna spelare och att de inte gäller barn och ungdomar under 16-17 år. Det som sägs är att riktlinjerna i princip är de samma, men att: [1,2]

”I dagsläget finns inga exakta rekommendationer annat än att man bör vara försiktigare och försöka styra rehabiliteringen och återgången till idrott i en långsammare takt än vad som gäller för vuxna.” [2, s.1221]

Det finns nämligen betydande skillnader mellan vuxna och barn vad det gäller idrottsrelaterade hjärnskakningar och hur dessa ska hanteras. McCrory med kollegor konstaterar i en artikel som publicerats i British Journal of Sports Medicine (2004) att det är viktigt att barn och ungdomar som drabbats av hjärnskakning inte återupptar sitt idrottsutövande eller återgår till studierna förrän de fysiska symptomen helt försvunnit. De skriver:

“This is important also because of the risk of diffuse cerebral swelling that may occur in children after a single head injury no matter how trivial the impact may be.” [6]

Även i de uppdaterade riktlinjerna från 2009 betonas vikten av att barn och ungdomar vilar en längre tid innan de återgår till träning och match. Det motiveras så här:

“Because of the different physiological response and longer recovery after concussion and specific risks (eg, diffuse cerebral swelling) related to head impact during childhood and adolescence, a more conservative return to play approach is recommended.” [8, s. i80]

Jag anser att behovet är stort av mer preciserade riktlinjer vad det gäller tid för återhämtning för de barn och ungdomar som drabbas av hjärnskakningar. Vad innebär ”långsammare takt”? Är det tillräckligt om man väntar en vecka efter det att symptomen försvunnit innan man påbörjar rehabilitering m h a hjärntrappan? Om man sedan dessutom väntar en till två veckor ytterligare innan det blir aktuellt att få vara med och spela match? Jag kan bara konstatera att i min dotters fall var dessa marginaler tyvärr långt ifrån tillräckliga. Vi trodde att hennes hjärna var återställd när hon återgick till spel, men det skulle visa sig att hennes hjärna tio veckor efter att hon blivit symptomfri fortfarande var extra sårbar. Experterna är överens om att anledningen till att den andra hjärnskakningen blev så allvarlig och kom att resultera i långvariga symptom med största sannolikhet berodde på att den skedde i så pass nära anslutning till den första.

Min dotter sammanfattade problemet med otålighet och en önskan om att allt för snabbt återgå till spel efter en hjärnskakning så här:

”Det är inte kul att missa träningar och definitivt inte roligt att missa matcher, men om vi säger så här… Det är inte kul att behöva sluta med den sport man älskar heller…”

Min förhoppning är att den forskning som för närvarande bedrivs inom en snar framtid kommer att resultera i att man på ett mer precist sätt, t ex med hjälp av ett enkelt blodprov, kan fastställa hur pass allvarlig en hjärnskakning är. Därigenom skulle man kunna förhindra att spelare, oavsett ålder, återgår till sin idrott innan hjärnan faktiskt har läkt. Ingen tycker att det är särskilt klokt att återgå till spel innan en korsbandsskada har läkt. Detsamma borde vara lika självklart vid en hjärnskakning.

Det har visat sig att ett sådant blodprov kan bli verklighet inom en snar framtid. I en nyligen publicerad artikel i Dagens Nyheter (160208) framkommer att man med hjälp av ett enkelt sådant kan påvisa prognosen hos personer som har drabbats av hjärnskakning. Studien har letts av Kaj Blennow, professor i klinisk neurokemi vid Göteborgs universitet och en av Sveriges främsta alzheimerforskare. I studien som ännu inte är publicerad använder de sig av singelmolekylanalys, en ny metodik som kan mäta mycket låga halter av ett nervcellsprotein, NFL, som läcker ut i blodet vid hjärnskador. Blennow menar att denna typ av test har stor betydelse inte enbart för att fastställa att det rör sig om en hjärnskakning, utan också för att få en uppfattning om hur allvarlig skadan är och därmed hur lång återhämtningstid som behövs.[7]

I sin avhandling beskriver Sanna Neselius en intressant studie där 30 erfarna amatörboxare undersöktes vid två tillfällen, en respektive två veckor efter en vanlig match. Resultaten jämfördes sedan med samma antal kontrollpersoner. Den medicinska undersökningen, som bland annat bestod av en noggrann neurologisk kontroll, visade inte på några förändringar. Boxarna ansågs vara friska. Men Neselius tog även prov på hjärnvätskan i ryggmärgen och fann då att så många som åtta av tio boxare hade förhöjda värden av fyra olika proteiner som utsöndras i samband med hjärnskador. Två veckor senare hade proverna normaliserat sig hos flertalet, men var femte person hade fortfarande tydligt förhöjda nivåer. I ett av fallen hade en boxare bara varit medvetslös under fem sekunder och mådde i övrigt bra direkt, han hade inte ens huvudvärk. Ändå tog det över fyra månader innan proverna visade att han var återställd. Ett resultat som förvånade forskarna mycket och som visade på att hjärnan inte alltid har läkt bara för att symptomen har försvunnit.[3]

Viktigt att veta att det kan vara en hjärnskakning trots att man varken förlorat medvetandet, är illamående eller upplever huvudvärk, yrsel eller desorientering direkt efteråt.

Precis så var det för min dotter när hon drabbades av sin andra hjärnskakning. I samband med en försvarsinsats på handbollsplanen krockade hon ihop med några spelare och fick en ordentlig smäll mot näsan och slog eventuellt även bakhuvudet i golvet. Hon blödde kraftigt från näsan efter smällen och hade ont i den, men var i övrigt vid riktigt gott humör. Inget tydde på hjärnskakning under den närmsta timmen (förutom smällen mot huvudet så klart som alltid bör göra dig vaksam). Då trodde vi att hon ”bara” åkt på en kraftig näsblödning och var glada att hon klarat tänderna och näsbenet. Hon var själv inställd på att hon skulle kunna vara med och spela i den efterföljande matchen några timmar senare. I bakhuvudet hade jag dock läst om att man ska vara observant på näsfrakturer och andra frakturer i ansiktet samt större tandskador, eftersom de ofta kan vara förenade med hjärnskakning. När min dotter ett par timmar senare skickade ett sms och berättade att hon började få huvudvärk började jag ana att hon åkt på sin andra hjärnskakning. Vi bestämde då omedelbart att hon inte fick spela i matchen som precis skulle börja. Hon blev i samband med detta även väldigt ljudkänslig och tyckte att ljudnivån i hallen kändes outhärdlig. Men som sagt, dessa symptom visade sig alltså först efter några timmar. Med tanke på hur allvarlig hennes andra hjärnskakning senare skulle visa sig bli, har vi varit väldigt tacksamma att det var så pass lång tid mellan matcherna att vi hann upptäcka dessa symptom i tid. En ny smäll mot hennes huvud hade i det läget kunnat få allvarliga konsekvenser.

I den match som hon skulle ha spelat drabbades en annan spelare i motståndarlaget av en kraftig smäll mot huvudet. Hon blev liggandes i framstupa sidoläge säkert minst 10 minuter, om inte mer. Där låg hon längs kanten på plan, mitt bland all publik som stod längs sidorna. Att ingen ledare tog ansvar för att kolla upp hur hon mådde övergår mitt förstånd. De satt på andra sidan av planen och hade ingen uppsikt över henne alls. Jag stod några meter bort, men när jag såg att hon började bli blå i ansiktet och märkte att ingen hade hämtat hjälp, sprang jag bort till sjukvårdsteamet. De kom snabbt på plats och tog henne åt sidan för att undersöka henne. Jag hoppas att hon klarade sig bra, men skulle inte bli förvånad om även hon just då drabbades av hjärnskakning.

Avslutande reflektioner

Frågan är i vilken utsträckning det finns kunskaper om dessa riktlinjer ute bland våra idrottsföreningar och då speciellt inom handbollen och i vilken utsträckning de i sådana fall faktiskt tillämpas? Få nationella studier tycks ha genomförts för att undersöka detta, men jag hittade ett examensarbete som tog upp frågan. Även om denna studie är liten och inte i strikt mening är att betrakta som ett vetenskapligt arbete menar jag att den ändå kan ge intressant och viktig information om hur långt handbollen kommit i dessa frågor. I en enkätstudie jämfördes de tre sporterna ishockey, fotboll och handboll. I undersökningen ingick totalt 141 spelare fördelade på tre ishockeylag, två fotbollslag och tre handbollslag, från Elitserien till division 2 (samtliga herrlag). [10]

Författarna (Augustsson och Martinsson, 2010) kom fram till att fler ishockeyspelare hade fått information om hjärnskakning jämfört med spelare inom fotbollen och handbollen. Vidare framkom att de inom ishockeyn och fotbollen i högre utsträckning utgick från riktlinjerna och rehabiliterade de spelare som drabbats av hjärnskakning stegvis jämfört med handbollen.[10]

När de olika sporterna jämfördes visade det sig att så många som 86 % av hjärnskakningarna inom ishockeyn rehabiliterades stegvis, vilket kan jämföras med handbollen där endast 5 % gjort detta. Det innebär att en så stor andel som 95 % av hjärnskakningarna bland handbollsspelarna i studien inte rehabiliterats stegvis.[10]

Augustsson och Martinsson konstaterar (min fetstil):

”Vi är glada för ishockeyns skull att de har kommit långt med implementeringen av den senaste forskningen med tanke på den högt skattade incidensen av hjärnskakningar. Fotbollen ger ett mer blandat intryck men framförallt känner vi oro inför det faktum att handbollen verkar ha den största delen av arbetet framför sig trots att specialidrottsförbunden verkar för en spridning av de nationella riktlinjerna.” [10, s.20]

Sammanfattningsvis visade resultaten från examensarbetet att handbollen var den sport som klarade sig sämst vad det gällde implementering av riktlinjerna. Jag hoppas innerligt att situationen inte är så illa som dessa uppgifter antyder och att arbetet faktiskt har kommit betydligt längre än så inom våra handbollsföreningar. Tyvärr är jag rädd att dessa nedslående resultat ändå på många håll speglar situationen för alltför många handbollsspelare (på barn- ungdoms- och seniornivå) idag. I de flesta fall saknas tillgång till medicinskt utbildad personal vid träningar och matcher och implementeringen av dessa riktlinjer har sannolikt allt för sällan nått fram till dem det berör. Positivt är att Svenska Handbollsförbundet alldeles nyligen (160222) skickade ut ett FB-inlägg med länk till artikeln om hjärnskakningar på förbundets hemsida.

Under det senaste halvåret har jag fått höra om ett flertal handbollsspelare i varierande åldrar och från olika klubbar (från 10 år och uppåt) som drabbats av hjärnskakningar och i väldigt få av dessa fall hade man hört talas om ”hjärntrappan” och om behovet av att återgå till träning och spel stegvis.

Att bristen på kunskap om hjärnskakningar och hur dessa ska hanteras är stor råder det inga tvivel om. Det gäller inte bara tränare och ledare, utan även bland allmänheten i stort. Så sent som för några månader sedan stod det till exempel även helt felaktig information på NE.se om hjärnskakningar. Där kunde man läsa: ”Snabb återgång till normal kroppsaktivitet är väsentlig för att förhindra att symptom som huvudvärk och trötthet blir stadigvarande.” En rekommendation tvärtemot nu rådande rekommendationer om vikten av hjärnvila och inte ett ord om rehabilitering m h a hjärntrappan. Artikeln på NE.se har efter att vi påpekade att den var felaktig uppdaterats.

På liknande sätt var även informationen på vårdguiden missvisande. Där står fortfarande (160218) att läsa: ”Om man får en hjärnskakning förlorar man medvetandet eller tappar minnet under en kort stund.” Denna text är trots påpekande ännu inte uppdaterad. Den som drabbats av direkt eller indirekt våld mot huvudet behöver varken ha blivit medvetslös eller förlorat minnet för en kort stund för att det ska handla om en hjärnskakning [1]. Risken är stor att en spelare som drabbats av en smäll mot huvudet, men inte uppvisat något av dessa symptom, faktiskt släpps ut på plan igen. En ny smäll direkt efter en nyss erhållen hjärnskakning kan, som tidigare tagits upp, få mycket allvarliga konsekvenser [5].

Jag tar upp dessa båda exempel för att belysa hur stor kunskapsbristen är överlag inom detta område. Uppmärksamheten runt hjärnskakningar och dess allvar har visserligen ökat de senaste åren, men mycket återstår att göra.

Med de här artiklarna hoppas jag bidra till att tränare, ledare, föräldrar och alla andra som på olika sätt berörs, blir lite vaksammare de gånger en spelare drabbas av ett slag eller en smäll mot huvudet. Hjärnskakningar inom handbollen behöver tas på ett större allvar än vad som görs på många håll idag. Det absolut enklaste och effektivaste sättet att få till en förändring är att se till att öka kunskapen om hjärnskakningar och dess eventuella konsekvenser. Jag vet att det inte är lätt, speciellt inte när så många tränare och ledare arbetar ideellt, att få tiden att räcka till. Samtidigt tror jag inte att det finns en enda tränare som inte önskar att de hade kunskaper om hur de bör agera när olyckan väl är framme. Kunskap ger trygghet.

Jag hoppas också på en större hjälpsamhet och omtänksamhet, inte bara för det egna laget utan för alla spelare. Handboll är och ska vara en tuff sport, det är en av tjusningarna med den. Men samtidigt måste vi som vuxna ta ansvar för de barn och ungdomar vi har hand om. Våra spelare har bara en enda hjärna och den ska de leva med resten av sina liv.

Jag, min dotter och hela familjen älskar fortfarande det tuffa, fysiska och respektfulla spel som kännetecknar handbollen. Man tar smällar och ger smällar, så är det bara. Men vi måste inse att hjärnan är ovärderlig. Den går inte att ersätta, byta ut eller ”laga”. Den hjärna vi har ska vi leva med resten av våra liv. Problemet är att en skada som en hjärnskakning inte syns utanpå som t ex en bruten fot förpackad i gips gör. Men det gör inte skadan mindre allvarlig, bara desto mer svårhanterad.

I den tredje och sista delen berättar min dotter själv om vad som hände, hur hon har mått och hur livet är nu 10 månader efter den senaste hjärnskakningen.

Tack för att du tog dig tid att läsa och dela den gärna. Tillsammans kan vi göra skillnad.

//Towe Wiiand

Källor

[1] Artikeln ”Hjärnskakning och idrott – nya riktlinjer för handläggning” i Läkartidnigen, nr 16, 2007 volym 104. Yelverton Tegner, Bengt Gustafsson, Magnus Forsblad, Lars Lundgren, Sven Anders Sölveborn. Artikeln hittar du här

[2] De riktlinjer som anges på svensk handbolls hemsida, sammanfattade av en medicinsk expertgrupp med Yelverton Tegner, Bengt Gustafsson, Lars Lundgren, Sven Anders Sölveborn samt Jessica Erichsen. Texten uppdaterades senast 2013-01-31. Här hittar du länken.

[3] Sanna Neselius avhandling “Diagnosis and monitoring of sport-related concussion. A study in amateur boxers” (2014) Department of Orthopaedics Institute of Clinical Sciences Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg Gothenburg. Länk hittar du här.

[4] Pashtun Shahims avhandling: ”Blood Biomarkers for Traumatic Brain Injury” (2015) Department of Neurochemistry Institute of Neuroscience and Physiology Sahlgrenska Academy University of Gothenburg. Länk hittar du här.

[5] Reportaget ” Fler hjärnskakningar bland elithockeyspelare” där Torbjörn Bergström intervjuar Yelverton Tegner. Svensk idrottsforskning nr 3, 2012. Länk hittar du här.

[6] Artikel av McCrory P, Collie A, Anderson V, Davis G. “Can we manage sport related concussion in children the same as in adults?” Publicerad i British Journal of Sports Medicine 2004; 38 (5):516-9. Länk: http://bjsm.bmj.com/content/38/5/516.full

[7] Artikel av Carin Ståhlberg i Dagens Nyheter ”Blodprov ska avslöja hjärnskador” publicerad 160208. Länk hittar du här.

[8] Artikel av McCrory, P., Meeuwisse, W., Johnston, K., Dvorak, J., Aubry, M., Molloy, M., & Cantu, R. (2009). “Consensus Statement on Concussion in Sport 3rd International Conference 29 on Concussion in Sport Held in Zurich, November 2008.” Publicerad i Clinical Journal of Sports Medicine, 19, 185-200. Länk hittar du här.

[9] Artikel i Expressen: ”Salming om skräcken: ’Jag blev alldeles kall’” Publicerad 140713. Länk hittar du här.

[10] Examensarbetet ”Implementering av de nationella riktlinjerna för handläggning av idrottsrelaterad hjärnskakning. En enkätstudie.” Daniel Augustsson och Helene Martinsson (2010). Luleå tekniska universitet. Institutionen för hälsovetenskap. Länk hittar du här.

[11] Artikeln ”Spelarna som föll offer för hockeyvåldet” publicerad i Expressen 30 januari 2016. Länk hittar du här.

[12] Artikeln ”Marius Holtet: ’Nu är det över.’” Publicerad: 2015-12-11. Skriven av Stefan Eriksson. Länk hittar du här.

[13] Blogginlägg i Expressen av Sanny Lindström ”Dagen som förändrade mitt liv” publicerad 28 oktober, 2015. Länk hittar du här.

[14] Krönika ”Pappa leker aldrig längre – för han har hjärnskadning” publicerad 2013-08-17 i Värmlands Folkblad, skriven av Sanny Lindström. Länk hittar du här.

Läs även:

Dansk klubb testar hjälm för målvakter

Hjälm är inte jobbigare än ett knäskydd

”Alla målvakter borde spela med hjälm”

Dansk landslagsmålvakt med hjälm

Dansk klubb testar hjälm för målvakter

Dessa hjälmar tillåts i Danmark